Osteotomia tibiale

Introduzione

L’artrosi del ginocchio colpisce spesso solo un lato del ginocchio.  In alcuni casi il chirurgo puo’ ritenere eccessivo (perché il pazinete è troppo giovane ) l’impianto di una protesi monocompartimentale o totale . L’intervento proposto in questa sezione puo’ rappresentare una valida alternativa.

Riallineando l’angolo tra le ossa della gamba(la tibia)si può spostare il peso del corpo in modo da ridistrubire il carico sulla parte sana del ginocchio . La procedura per riallineare gli angoli della parte inferiore della gamba è chiamata  osteotomia tibiale prossimale.

Il paziente deve possedere alcune caratteristiche per esserne canditato ideale:

  1. eta’ inferiore ai 65 anni
  2. una intensa attivita’ lavorativa
  3. artrosi che interessi una parte limitata del ginocchio

Anatomia

L’articolazione del ginocchio puo’ essere divisa in tre compartimenti a seconda delle superfici articolari coinvolte:

  • quello tra la parte anteriore del femore e la rotula
  • quello tra il condilo femorale laterale (è la parte più bassa del femore) e la corrispondente meta’ laterale della tibia (emipiatto tibiale esterno, cioè la parte più alte della tibia)
  • quello tra il condilo femorale mediale e la corrispondente meta’ mediale delle tibia (emipiatto tibiale interno)

Talvolta l’artrosi si limita a colpire solo uno dei compartimenti sopra elencati, lasciando relativamente intatti i rimanenti.

Scopo dell’intervento

Con questo tipo di operazione si cerca di ritardare quanto piu’ possibile la progressione dell’artrosi che renderebbe successivamente necessaria una protesi totale di ginocchio.

Vi sara’ senz’altro capitato di vedere  delle persone con le ginocchia “storte”.

Il tipo piu’ frequente e’ quello in cui gli arti inferiori dei pazienti disegnano tra loro come una “O” (se le ginocchia si allontanano tra loro,  parleremo di ginocchia vare). Meno frequentemente le ginocchia si avvicinano tra loro di quel tanto che fa sembrare gli arti inferiori come una 

“X”(ginocchia valghe).

Nel caso delle ginocchia vare, il compartimento tra femore e tibia piu’ consumato e’ quello interno che e’ costretto a subire piu’ di quello laterale il peso del paziente.

Mediante dei precisi tagli dell’osso si cerchera’ di sportare l’asse delle ginocchia in modo tale che il “centro di gravita’ “ del peso corporeo del paziente si sposti dal lato piu’ malato a quello meno malato.

Rischi

I rischi dell’intervento chirurgico:

  • infezione
    • ematoma
    • ritardi di cicatrizzazione o cicatrice non estetica o dolorosa
    • ritardata o mancata guarigione ossea
    • rottura di impianti di sintesi metallici
    • lesione di vasi o nervi
    • persistente dolore
    • insufficiente correzione della deformita’ pre-esistente
    • ridotta capacita di mobilizzazione dell’arto operato
    • frattura intraoperatoria con cambiamento del programma chirurgico
    • necessita’ di essere rioperati per una delle ragioni sopra citate
    • perdita di sangue tale da dover trasfondere (si fa solo se necessario!)
    • reazione allergiche 
    • trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

L’intervento chirurgico

Pur raggiungendo lo stesso risultato, ci sono 2 tecniche apparentemente una il contrario dell’altra per ottenere lo scopo prefissato.

Osteotomia(in linguaggio medico vuol dire taglio dell’osso) di chiusura(perche’ si toglie un pezzo di osso).

Osteotomia di addizione (detta anche di apertura perché dopo il taglio osseo, incompleto, le superifici ossee sono aperte per ottenere il grado di correzione desiderato).

In entrambi i casi vi e’ la necessita’ di rendere stabile la correzione chirurgica mediante dei mezzi di sintesi interni che in genere sono rappresentati da una placca e alcune viti.

Casella di testo: Placca con viti

Per essere sicuri del grado di correzione durante l’intervento si eseguono dei controlli radiografici con delle apparecchiature specifiche che riducono al minimo la quantita’ di radiazioni 

ionizzanti ricevute.

Tali controlli sono da ritenersi importanti perche’ pochi millimetri in piu’ od in meno nel taglio osseo, possono fare la differenza.

Anestesia

Sara’ il collega Anestesista a consigliarvi la migliore anestesia.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sara’ finito.

L’altra possibilita’ e di essere svegli e ben lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba  addormentata. Questa anestesia viene fatta con una puntura nella schiena ed ha il grande vantaggio di permettere una piu’ lunga copertura sul dolore, che dura diverso tempo anche dopo che l’intervento e’ finito.

Dopo l’intervento chirurgico

Questo intervento chirurgico consente al paziente di poter muovere il ginocchio da subito, compatibilmente con la sintomatologia dolorosa per la quale si eseguono dei farmaci antidolorifici e delle applicazioni con la borsa del ghiaccio per ridurre il gonfiore.

La permanenza in ospedale in genere non supera i 3-4 giorni.

Il paziente viene dimesso per andare a casa dove gli sara’ concesso di muoversi con 2 stampelle senza appoggiare il peso del corpo a terra per almeno 6 settimane nel caso di una osteotomia di addizzione (detta anche di apertura) mentre maggiori concessioni sono fatte nel caso di osteotomia di sottrazione (anche detta di chiusura).

Molto utile e’ la terapia con elettrostimolatori (per cercare di conservare il trofismo dei muscoli) e ghiaccio locale ad intermittenza per ridurre il dolore ed il gonfiore.

E’ sempre consigliabile, almeno nelle fasi iniziali, il ricorso ad un fisioterapista che insegni al paziente degli esercizi per aumentare il tono muscolare e che lo assista nel recupero totale della articolarita’ del ginocchio operato.

Vi verrà dato un appuntamento in ambulatorio per fare ancora una medicazione dopo circa 7 giorni  e per togliere i punti di sutura dopo circa 2 settimane.

Il paziente continuera’ ad essere seguito dal chirurgo per valutare anche mediante controlli radiografici (il primo dopo circa 40 giorni) programmati, che tutto proceda al meglio.

Necrosi testa del femore

N

Introduzione

Le ossa essendo tessuti vivi ricevono sangue dai vasi sanguigni. La maggior parte dei tessuti vivi hanno vasi sanguigni che provengono da diverse direzioni . Nel caso in cui un vaso sanguigno fosse danneggiato non potrebbe causare problemi, dal momento che la vascolarizzazione sarebbe compensata da altri vasi provenienti da direzioni diverse. In alcune articolazione del corpo umano ci sono però pochi vasi che apportano sangue. Una di queste articolazioni è l’anca. Questo articolo descrive cosa succede quando nell’anca si danneggia il meccanismo di apporto di sangue e che cosa si intende per ” osteonecrosi avascolare dell’anca”. (Necrosi in linguaggio scientifico significa morte, quindi per osteonecrosi si intende la morte dell’osso)

Anatomia

L’articolazione dell’anca è composta dalla testa del femore e dall’acetabolo. L’acetabolo è una coppa profonda situata nel bacino che circonda la testa del femore. La testa del femore è sferica e si articola nella concavità dell’acetabolo. Intorno all’articolazione vi sono muscoli e legamenti che mantengono la stabilità dell’anca.

La superficie della testa femorale e la parte interna del acetabolo sono ricoperte da cartilagine articolare. La cartilagine è spesso circa 2 mm nella maggior parte delle grandi articolazioni ed è costituito da tessuto lucido e resistente all’attrito che permette alle superfici di scivolare l’una contro l’altra senza danni. Tutta la vascolarizzazione della testa del femore proviene dal collo femorale ( parte ossea che collega la testa femorale alla parte lunga del femore). Se questa vascolarizzazione è danneggiata non ci sono altri vasi che possano fornire sangue. Questo danno conduce alla morte dell’ osso della testa del femore detta anche “osteonecrosi dell’anca” (Necrosi in linguaggio scientifico significa morte, quindi per osteonecrosi si intende la morte dell’osso).

L’osso vivo è sempre in costante rimodellamento . Per mantenere la resistenza e forza di un osso, le cellule ossee sono costantemente attive nel riparare e rimaneggiare il tessuto osseo. Se questo processo si arresta l’osso può cominciare a indebolirsi. Immaginiamoci la sulla struttura metallica di un ponte che senza manutenzione viene aggredita dalla ruggine, nel tempo proprio come un ponte arrugginito, la struttura ossea comincia a crollare.

Senza vascolarizzazione la testa del femore va incontro a necrosi (morte), si frammenta e cede sotto la pressione del peso corporeo.
Conseguentemente anche la cartilagine soprastante degenera. L’incongruenza articolare che ne deriva, porta poi rapidamente ad una artrosi deformante.

Quando si verifica la necrosi dell’anca, la parte superiore della testa femorale sottoposta al carico collassa e comincia ad appiattirsi. Questo si verifica perché la testa del femore è la regione dove si concentra la maggior parte del peso. L’appiattimento della testa crea una situazione in cui la stessa testa non si adatta più perfettamente alla concavità dell’acetabolo. Questo situazione conduce all’artrosi dell’anca e al dolore.

Cause

Qualsiasi situazione che danneggia l’apporto di sangue all’anca può causare l’osteonecrosi.

  1. Un trauma all’anca può danneggiare i vasi sanguigni. Le fratture del collo femorali (parte ossea che collega la testa femorale alla parte lunga del femore) possono danneggiare i vasi sanguigni.
  2. Una lussazione dell’anca (dislocazione della testa del femore fuori dall’acetabolo) può lesionare vasi sanguigni.
  3. Alcuni farmaci possono causare la necrosi dell’anca. I cortisonici sono i farmaci più comunemente imputabili nel causare la necrosi , in particolar modo nei pazienti che ne fanno un uso cronico per patologie come l’artrite reumatoide, nella prevenzione rigetto di un trapianto d’organo. La necrosi non insorge se il trattamento cortisonico è breve come nel caso di una o due iniezioni nelle articolazioni per trattare l’artrosi o la borsite.
  4. Esiste un chiaro legame tra necrosi della testa del femore ed alcolismo. L’ eccessiva assunzione di alcool in qualche modo danneggia i vasi sanguigni e conduce alla necrosi.
  5. I subacquei ed i minatori che lavorano ad una elevata pressione atmosferica sono a rischio di sviluppare l’osteonecrosi dell’anca. La pressione infatti può condurre alla formazione di bollicine nel sangue che possono ostruire i vasi sanguigni all’anca.
  6. Sono descritte anche delle necrosi dell’anca post gravidanza causate probabilmente da squilibri ormonali
  7. Alcune persone con problemi ematologici e di coagulazione hanno un rischio aumentato di sviluppare la necrosi; hanno un maggio rischio di sviluppare la necrosi della testa i pazienti affetti da: artrite reumatoide, LES (lupus eritematoso sistemico), malattia di Crohn, pancreatite cronica, anemia falciforme, malattia di Gaucher.

In una gran parte delle osteonecrosi dell’anca le cause non sono identificabili. In questi casi si definisce l’osteonecrosi come “idiopatica” 

Sintomi

Ci vogliono molti mesi , alcune volte anni prima che si manifesti la sintomatologia da quando si instaura la necrosi della testa del femore.

Il primo sintomo della necrosi dell’anca è il dolore al carico (quando si sposta il peso sull’anca malata) e durante la deambulazione. Il dolore può essere avvertito in zona inguinale, glutea ed alcune volte nella parte anteriore della coscia.

Quando la patologia peggiora il dolore può accentuarsi durante la deambulazione e si può anche arrivare ad una rigidità dell’anca. Con l’ingravescenza della patologia il dolore può presentarsi anche a riposo e può anche interferire con il sonno.

Diagnosi

La diagnosi di necrosi inizia con un attento esame clinico e con una corretta anamnesi (storia clinica) del paziente. Il vostro medico vi chiederà che tipo di professione svolgete, se avete altri problemi di salute, che farmaci usate e se fate abuso di alcolici. L’esame clinico viene eseguito per valutare il grado di rigidità, dolore e limitazione funzionale durante la deambulazione.

Il primo esame richiesto è la radiografia dell’anca e del bacino. Negli stadi iniziali anche se c’è dolore questo esame è negativo. La radiografia mostra segni della necrosi solo negli stadi molto avanzati dove compaiono già segni di artrosi.

La Risonanza magnetica nucleare (RMN) è l’esame più utile ed il più utilizzato per diagnosticare una necrosi dell’anca. La RMN utilizza onde elettromagnetiche invece delle radiazioni (raggi x). Le immagini ricavate dalla RMN mostrano l’anca come se fosse tagliata in tante fettine e permettono di visualizzare le eventuali aree danneggiate dalla mancanza di sangue anche se molto piccole ed anche negli stadi iniziali.

La scintigrafia è un esame ancora largamente utilizzato anche se sempre più frequentemente soppiantato dalla risonanza magnetica che è un esame più sensibile. Consiste nell’iniezione di un mezzo di contrasto con tracciante radioattivo nel sangue. Dopo alcune ore viene fotografato il tessuto osseo mediante una macchina. Se manca l’afflusso di sangue alle teste femorali sulle immagini appariranno delle macchie nere invece della normale densità ossea.

Trattamento

Il trattamento adeguato di una necrosi avascolare dell’anca dipende dalla fase della malattia ed in particolare dallo stadio radiologico (valutate in base alla Radiografia e alla Risonanza magnetica). Mentre i sintomi come il dolore possono essere ridotti con farmaci antiinfiammatori, 

Non esistono tuttora farmaci che possano ripristinare la vascolarizzazione dell’anca.

Trattamento non chirurgico

Secondo la letteratura scientifica solo una piccola parte dei pazienti con necrosi della testa del femore non evolve in artrosi e non necessità di intervento chirurgico (solo se il paziente è asintomatico, se il problema è evidente solo sulla RMN e se la necrosi colpisce una parte inferiore ad 1/3 del diametro della testa).

Nella maggior parte dei casi la necrosi avascolare della testa tende ad evolvere verso il collasso della testa e all’artrosi conclamata senza un trattamento chirurgico. Più dell 80% delle anche malate progredisce verso il collasso/crollo della testa e con comparsa di artrosi entro 4 anni dalla diagnosi.

Sia nel caso che la necrosi non sia da trattare chirurgicamente sia che si attenda di eseguire l’intervento chirurgico proposto, al paziente viene consigliato di non caricare assolutamente il peso sulla gamba malata e di usare 2 stampelle per deambulare. L’idea è quella di consentire la guarigione e/o di prevenire ulteriori danni alla cartilagine. Ai pazienti verrà consigliato di eseguire esercizi e stretching fuori carico (senza appoggiare il peso) per evitare la perdita di articolarità dell’anca. Gli antiinfiammatori potranno essere utilizzati in caso di dolore.

Non esistono tuttora farmaci che possano ripristinare la vascolarizzazione dell’anca.

Alcuni farmaci come i bifosfonati sembrerebbero rallentare la progressione verso l’artrosi. Altri farmaci come le statine, vasodilatatori e anticoagulanti sono in fase di studio e vengono comunque utilizzati per pazienti con specifici fattori di rischio per necrosi.

Alcune metodiche (seppure non univocamente supportate dagli studi e rappresentando comunque un trattamento solo coadiuvante a quello proposto dal vostro medico) sono utilizzate in aggiunta da alcuni specialisti: le onde d’urto, la magnetoterapia, l’ossigeno-terapia iperbarica e la magnetoterapia. Ricordiamo che queste metodiche sono controverse e non mirano alla guarigione ma possono contribuire a ritardare la necessità di un intervento chirurgico.

Trattamento Chirurgico

Se la testa femorale non è ancora crollata , il vostro chirurgo può consigliarvi un intervento per cercare di ripristinare l’afflusso di sangue alla testa femorale . Alcuni interventi sono stati progettati per fare questo.

Decompressione della testa femorale – Forage/Biopsia

Questo è intervento poco invasivo per il paziente e si esegue con una incisione di 2-3 cm.

L’intervento consiste nel eseguire una o più perforazioni attraverso il collo del femore cercando di raggiungere la parte della testa del femore dove c’è carenza di afflusso sanguineo. Questa procedura di perforazione porta via un po’ di osso dalla testa del femore.

Nella prima fase si preleva una carota di 12 mm di diametro di osso spugnoso vitale dalla regione trocanterica eseguendo un tunnel che parte dalla regione laterale prossimale del femore e si dirige verso la zona necrotica. Una seconda fase consiste nello svuotamento della zona necrotica della testa. Alcuni chirurghi al termine riempiono la zona necrotica con l’osso vitale prelevato nella fase iniziale .

Il chirurgo utilizza i perforatori guardando il fluroscopio. Il fluoroscopio è un apparecchio che produce raggi X e mostra le ossa su uno schermo TV. Il chirurgo utilizza il fluoroscopio per guidare la punta del perforatore nella direzione opportuna. Questa operazione viene effettuata di solito in regime di day hospital, per cui il paziente può tornare a casa con le stampelle il giorno stesso.

Questa intervento chirurgico ha come scopo:

(1) creare un canale dove possano formarsi nuovi vasi sanguigni per ripristinare la vascolarizzazione

(2) Ridurre la pressione all’interno della testa femorale. La riduzione della pressione sembrerebbe contribuire a diminuire il dolore nel paziente e evitare il peggioramento della stadio clinico se eseguito in tempi precoci

La recente introduzione di fattori di crescita dell’osso come la BMP (Bone Morphogenetic Protein) apre notevoli prospettive di miglioramento alla decompressione . L’addizione agli innesti ossei di fattori di crescita ossea e di fattori che promuovono ma formazione di nuovi vasi permette di guardare con ottimismo alle sviluppo di queste tecniche. Anche le tecniche di coltura di cellule staminali sono state recentemente applicate a questo tipo di intervento con risultati molto promettenti.

Trapianto di perone vascolarizzato

Il trapianto di perone vascolarizzato è una procedura complessa che mira a aumentare il flusso sanguineo della testa femorale e a date alla testa del femore un supporto meccanico che eviti il suo collasso

Questo intervento consiste nel prelievo di una porzione del perone (l’osso sottile che corre accanto alla tibia) con il suo peduncolo vascolare(arteria e vena) che nutre l’osso. Il chirurgo esegue un foro al lato del femore per ottenere un tunnel fino alla testa del femore. Successivamente il perone viene inserito nel tunnel. Il chirurgo sutura al microscopio i vasi sanguinei del perone con dei vasi vicini all’anca in modo da ripristinare la vascolarizzazione del perone e quindi della testa femorale. Questa intervento chirurgico richiede il ricovero in ospedale per diversi giorni.

Questa operazione consente di:

1) apportare il flusso sanguigno alla testa femorali attraverso il trapianto

(2) Prevenire il collasso della testa grazie alla stessa struttura del perone che supporta e arma la testa del femore.

L’intervento si esegue con una equipe composta da un ortopedico ed un microchirurgo. A differenza dell’intervento di decompressione questo è un intervento è più invasivo sia perché si asporta una porzione di osso dalla gamba sia perché le incisioni a livello dell’anca sono più estese ( anche 30cm). Per la difficoltà tecnica e per la sua invasività questo intervento viene praticato solo in pochi centri specializzati. I tassi di successo di questo intervento pubblicati in letteratura sono molto elvato e sono comresi tra il 60 e l’80%.

Osteotomia

Questo intervento è stato abbastanza diffuso in passato quando ancora non erano disponibili delle protesi affidabili nel tempo, attualmente è quasi abbandonato del tutto . L’intervento consiste nel sezionare il femore prossimale ed eseguire una rotazione in modo da sottrarre la zona di testa femorale necrotica all’azione del carico. Anche questo intervento è notevolmente invasivo, di difficile esecuzione ma il problema principale rimane il rischio di rendere notevolmente più complessa una possibile futura sostituzione protesica. I tassi di successo di questo intervento pubblicati in letteratura sono inferiori al 50%.

Impianto di Protesi Totale d’anca

Quando la necrosi è in fase avanzata, la condizione non è diversa dall’ artrosi dell’anca comune. Il vostro chirurgo probabilmente vi suggerirà l’intervento di protesi totale d’anca

La riabilitazione

Riabilitazione con trattamento conservativo

Lavorerete con un fisioterapista che vi mostrerà gli esercizi e movimenti utili per l’anca. L’obiettivo è di mantenere l’anca mobile e di evitare la perdita di movimento e di articolarità. Il vostro fisioterapista vi insegnerà ad usare il girello o le stampelle. Non caricare il peso sull’anca malata quando si sta in piedi o si camminare può aiutare l’osso a guarire, tutelando la testa del femore da ulteriori danni.

Riabilitazione dopo trattamento chirurgico

Dopo una semplice operazione di decompressione, si dovranno utilizzare le stampelle per un periodo di circa sei settimane senza caricare sull’anca malata. I fori eseguiti infatti aumentano il rischio di fratture dell’anca al carico. Utilizzo di stampelle consente all’osso di guarire in sicurezza e di ridurre il rischio di frattura

I pazienti che sono sottoposti a trapianto di perone vascolarizzato avranno indicazioni di non carico o carico parziale per alcuni mesi secondo indicazione del chirurgo curante.

I tutti i casi i pazienti lavoreranno con un fisioterapista per recuperare motilità, articolarità e forza muscolare.

I pazienti che necessitano l’intervento di protesi d’anca inizieranno subito dopo l’intervento un programma di rieducazione fisioterapica

Fratture dell’anca

F

Introduzione 

Con l’aumentare della popolazione anziana, sono sempre di più i pazienti che dopo una caduta vengono ricoverati in ospedale per una frattura del collo del femore, che rappresenta una delle fratture più frequenti nelle persone anziane.

Infatti il 90% delle fratture al femore colpiscono persone oltre i 65 anni, con una netta prevalenza del sesso femminile che risulta colpito nel 75% dei casi e che sono rappresentate soprattutto da donne bianche che rispetto a quelle nere od ispaniche fanno una vita più sedentaria, fanno maggior uso di tabacco, alcol e caffeina.

Tutte queste abitudini peggiorano l’osteoporosi che normalmente si verifica in tutte le persone con l’avanzare dell’età e soprattutto nelle donne dopo la menopausa.

Le fratture del collo del femore nell’anziano rappresentano un evento grave perché mettono in pericolo la vita stessa del paziente . La frattura è raramente un problema difficile da risolvere ma una volta verificatasi conduce spesso a complicanze che insorgono in particola modo nei pazienti anziani allettati (che stanno a lungo a letto) .

Tali complicanze possono trasformare una semplice frattura in una minaccia per la vita stessa del paziente. Basti pensare che circa il 15-20% dei pazienti con frattura dell’estremità prossimale muore entro un anno dall’evento traumatico. I dati sono ancor più allarmanti se si considera che circa il 50% dei pazienti perde parzialmente o totalmente l’autosufficienza dopo aver subito questo tipo di lesione.

Questa guida vi aiuterà a capire

  • quali sono le cause
  • come fanno i medici a diagnosticare il problema
  • quali sono le possibilità di trattamento disponibili

Anatomia 

L’articolazione che comunemente chiamiamo anca è formata dalla testa del femore e da quella parte del bacino a forma di cupola, ricoperta di cartilagine che si chiama acetabolo.

Immaginate la testa del femore come una palla e l’acetabolo come una cavità sferica nel bacino che ingloba la palla (testa del femore) . All’interno della cavità sferica , la palla può ruotare in tutte le direzioni.

Nella realtà la testa del femore non può girare completamente ma è vincolata entro certi limiti per la presenza del collo femorale, e di altre strutture importanti quali i legamenti ed i muscoli, che si attaccano numerosi sul femore.

Il movimento della articolazione è reso più agevole dalla presenza della cartilagine che è un tessuto che ricopre entrambe le superfici articolari (testa del femore e acetabolo)

La cartilagine, con la sua superficie liscia e levigata, assorbire gli urti e permette un ottimale scorrimento tra la palla e la cavità sferica che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato causando dei danni all’articolazione

La cartilagine è nutrita ed è resa ancora più scorrevole dalla presenza in articolazione del liquido sinoviale che funziona come un lubrificante.

La testa femorale è attaccata al resto del femore da una corta porzione che viene chiamata collo del femore. La protuberanza sulla parte esterna del femore appena al di sotto del collo del femore è chiamata gran trocantere. In questa regione si inseriscono i grossi muscoli dell’anca (in particolar modo il muscolo gluteo medio).

Tutta la vascolarizzazione della testa del femore arriva dal collo femorale. Se questo flusso di sangue si interrompe per qualsiasi motivo non c’è più afflusso di sangue alla testa femorale. Uno dei problemi nelle fratture dell’anca che in alcuni casi la vascolarizzazione si interrompe. Questa situazione può condurre alla morte della testa femorale, complicanza chiamata necrosi avascolare. In questo caso non c’è più alcun modo di far guarire la testa femorale.

Classificazione della fratture di femore

A seconda della posizione della linea di frattura potremo avere una frattura intraarticolare (cioè posta all’interno dell’articolazione) oppure extraarticolare (al di fuori dell’articolazione).

Una frattura intraarticolare ha un alto rischio di associarsi ad una lesione dei vasi sanguigni che nutrono le cellule ossee della testa del femore e quindi è molto probabile che la testa muoia (vada in necrosi)

Una frattura extraarticolare solitamente non interrompe il flusso di sangue alla testa del femore e quindi la testa non muore.

Vengono classificate in questo modo (vedi figura sottostante):

fratture intraarticolari:

  • sottocapitata (subito sotto la testa del femore)
  • mediocervicale (a metà del collo del femore)
  • basicervicale (all’inizio del collo del femore)

fratture extraarticolariche si differenziano in diversi sottotipi, che sono:

  • pertrocanteriche
  • persottotrocanteriche
  • sottotrocanteriche

Cause

Negli anziani le fratture del femore sono spesso causate da una caduta o da un trauma apparentemente insignificante. Osteoporosi, tumori o infezioni possono infatti minare la solidità dell’osso rendendolo più suscettibile alle fratture.

Per un anziano i principali fattori di rischio sono quindi legati alle cadute ed all’osteoporosi che indebolisce la struttura ossea del collo femorale fino, nei casi più estremi, a provocarne una frattura quando sottoposta al semplice carico durante la deambulazione.

E’ spesso difficile dire se la caduta è avvenuta in seguita alla frattura o se la caduta ha provocato la frattura

Molte volte le cadute sono invece correlate al deterioramento organico tipico dell’età avanzata. La diminuzione dell’equilibrio, della forza muscolare, dei riflessi e della lucidità mentale, associata a malattie come disturbi visivi e ipotensione ortostatica, rappresenta un importante fattore predisponente.

Sintomi

Quando la frattura del femore è scomposta, cioè quando i due capi ossei perdono il loro naturale allineamento, si accompagna a dolore intenso (che può irradiarsi all’inguine) e all’impossibilità di muovere la coscia. L’arto interessato si presenta addotto (avvicinato all’altro), extraruotato (il piede tende a toccare il terreno con il suo margine esterno) e leggermente più corto di quello sano. Al contrario, quando la frattura è composta, il paziente può accusare un dolore di non grave entità in sede inguinale e può anche riuscire a camminare.

Diagnosi

La diagnosi della frattura è prima di tutto suggerita dalla storia clinica e dall’esame obiettivo nonché dalle immagini radiografiche. La radiografia permette di individuare facilmente le fratture scomposte, mentre per quelle composte è fondamentale una lettura più attenta dei radiogrammi.

Solo in casi dubbi, che sono la grande minoranza, può essere utile fare una TAC o una Risonanza Magnetica.

Trattamento

Trattamento non chirurgico

Talvolta è possibile che la frattura sia contenuta ed apparentemente stabile. In tutti questi casi, che purtroppo sono pochi, è possibile provare a non fare l’intervento chirurgico dicendo al paziente di appoggiare con cautela il peso sul femore che fa male.

La frattura, quando ritenuta stabile, può addirittura migliorare quando ci si cammina sopra perché’ il peso del corpo la impatta, stabilizzandola ulteriormente e permettendole di guarire da sola.

Una frattura all’inizio stabile, può tuttavia diventare instabile nel corso delle settimane successive. In questo caso o nel caso di una frattura instabile fin dall’inizio, si rende necessario un intervento chirurgico.

Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico, è mirato ad togliere il dolore ed a ottenere una ripresa funzionale(deambulazione) evitando lunghi periodi di immobilità a letto che portare a complicazioni anche molto serie (piaghe da decubito, infezioni polmonari e vescicali, trombosi delle vene degli arti inferiori).

La tecnica adottata dipende dal tipo di frattura e dall’età del paziente.

Viti metalliche

Nei pazienti giovani meno di 60 anni dove la frattura è composta (quando i due capi ossei non perdono il loro naturale allineamento) si può tentare l’inserimento di 2-3 viti metalliche, procedura chirurgica relativamente semplice che evita la scomposizione successiva della frattura. Dopo questo intervento il carico sull’arto operato è generalmente sfiorato per le prime 4-6 settimane per evitare che le viti possano spostarsi.

Chiodo femorale o placca

Se la frattura è extra articolare (fuori dall’articolazione) od il paziente è più giovane dove quindi ci sono buone probabilità che la vascolarizzazione non sia interrotta, si ricorrere all’osteosintesi, cioè ad un intervento chirurgico mirato all’unione dei frammenti ossei con mezzi metallici, quali chiodi e placche. Dopo l’intervento è fondamentale adottare adeguati protocolli di riabilitazione.

Protesi dell’anca totale o parziale 

Generalmente, se la frattura è intra-articolare (cioè posta all’interno dell’articolazione) e scomposta (quando i due capi ossei perdono il loro naturale allineamento) ed il paziente ha più di 60 anni, la possibilità che i vasi sanguigni della testa femorale siano interrotti è molto alta. In questi casi quindi si verificherebbe la necrosi avascolare della testa (morte della testa). In tuti questi casi il vostro ortopedico vi suggerirà l’intervento chirurgico dove si rimuove la testa femorale e si procede con l’applicazione di una protesi articolare totale o della sola estremità femorale (detta endoprotesi) suggerita per i pazienti con più di 70 anni di età o con scarse richieste funzionali).

I rischi dell’intervento chirurgico:

  • Infezione
  • Ematoma
  • Ritardi di cicatrizzazione o cicatrice non estetica o dolorosa
  • Rottura od usura degli impianti metallici anche a distanza di anni
  • Lussazione della protesi (cioè quando la testa della protesi esce dalla componente protesica del bacino)
  • Lesione di vasi o nervi
  • Persistenza del dolore
  • Collasso dell’osso dopo l’impianto dei mezzi di sintesi (nelle fratture extra-articolari): può avvenire anche a distanza di 2 anni dall’intervento chirurgico)
  • Ridotta capacita di mobilizzazione dell’arto operato
  • Reazione allergiche ai farmaci o materiali usati
  • Necessità di essere rioperati per una delle ragioni sopra citate
  • Cambiamento del programma chirurgico durante l’intervento chirurgico
  • Perdita di sangue tale da dover trasfondere (si fa solo se necessario!)
  • Improvviso scompenso delle condizioni di salute e morte
  • Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

La fisioterapia dopo la chirurgia

L’obiettivo della maggior parte delle procedure chirurgiche per una frattura dell’ anca è di aiutare le persone mettersi in piedi e camminare il più rapidamente possibile. Questo aiuta ad evitare pericolose complicazioni che possono derivare dalla immobilizzazione prolungata nel letto, come la polmonite, trombosi (formazione di coaguli di sangue nei vasi sanguigni), rigidità delle articolazioni e dolore.

Un fisioterapista vi assisterà fin dai primi giorni dopo l’intervento

All’inizio non avrete voglia di fare niente e tanto meno di cominciare a camminare.
La prima fase della fisioterapia ha lo scopo di aiutarvi a muovere sempre di più l’arto inferiore operato e di mettervi seduti fuori dal letto il prima possibile.

Questo è il primo passo per essere poi aiutati ad essere messi in piedi e fare qualche passo con l’aiuto di un girello prima e delle stampelle poi.

In reparto di Ortopedia inizierete la fisioterapia che continuerà in un centro di riabilitazione dove verrete trasferiti appena idonei dal punto di vista medico.

I pazienti sottoposti a protesi totale o parziale d’anca dovranno evitare alcuni movimenti per evitare il rischio di una lussazione. La lussazione è la fuoriuscita della componente femorale da quella del bacino, che richiederebbe il riposizionamento dopo avere sedato il paziente (non è quasi mai necessaria una vera operazione per rimettere a posto la protesi)

I pazienti dopo l’intervento chirurgico dovranno quindi evitare determinate posizioni e movimenti dell’anca che sono a rischio per la lussazione.

Durante la degenza in ospedale il personale medico/paramedico vi insegnerà e vi ricorderà spesso quali sono le precauzioni per l’anca. Quando tornerete a casa dovrete ricordarvi queste regole che rimarranno sempre valide.

Borsite trocanterica

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Introduzione

La borsite è una infiammazione (se non causata da batteri) o una infezione (se causata da batteri) di una piccola sacca (la borsa) contenente del liquido.La borsa (la piccola sacca) è una struttura normalmente presente in tutte le persone ma che talvolta puo’ ingrossarsi ed essere molto dolente.

Se siete delle persone magre, riuscerete a palpare una sporgenza del femore (si trova in alto ed al lato della coscia) che si chiama grande trocantere e su cui giace la cosiddetta borsa trocanterica, una delle sedi più comuni di borsite. Questo è un problema molto frequente nelle persone anziane ma anche nei pazienti più giovani che eccedono in attività fisiche come camminare corrrere o andare in bici.

Anatomia

Dal punto di vista anatomico, una borsa non è altro che una piccola struttura simile ad sacca fatta di tessuto fibroso che e’ normalmente presente ovunque muscoli o tendini o la stessa pelle debbano scorrere sopra una superficie ossea.
All’interno della borsa troviamo una piccola quantita’ di liquido che ha la funzione di ridurre l’attrito tra la borsa e le strutture anatomiche che la borsa stessa divide.
La borsa trocanterica si trova al lato del femore all’incirca all’altezza dell’inguine e la sua funzione e’ proprio quella di ridurre l’attrito tra la pelle e l’osso sottostante che e’il trocantere del femore.

Il muscolo grande gluteo è il più grande dei musoli glutei. Questo muscolo si inserisce in parte sul femore poco al di sotto della borsa trocanterica e in parte si fonde con un tendine chiamato banderella ileotibiale. La benderella ileotibiale passa proprio sopra la borsa di fianco al trocantere.

Cause

La borsiste triocanterica insorge spesso gradualmente spesso senza riuscire a correlarla con una specifica causa o trauma.

I principali fattori di rischio per sviluppare una borsite sono:

  • Il sesso femminile è interessato più frequentemente a causa della maggior larghezza del bacino e il conseguente incremento di tensione delle strutture tendinee.
    • Sforzi muscolari ripetuti che interessano la muscolatura dell’anca (mansioni ripetitive) o attività sportive come la corsa l’arrampicata od il podismo o lo stare in piedi per lungo periodi di tempo sono tutte attività che aumentalùno la frizione tra strutture tendinee e la borsa, causandone l’infiammazione
    • Traumi a livello dell’anca (in questo caso la borsa si può riempire di sangue, cioè si forma un ematoma)
    • Precedenti interventi chirurgici in prossimità della borsa (ad esempio le protesi all’anca) a causa delle modifiche della biodinamioca e tensione dei tendini e muscoli dell’anca e del conseguenete aumento di stress meccanico sulla borsa
    • Posture scorrette come nelle dismetrie degli arti inferiori (differente lunghezza dei due arti), nell’ artrosi dell’anca (coxartrosi) o nella scoliosi o artrosi lombosacrale
    • L’ Artrite reumatoide, la Gotta, la Psoriasi alvune malattia della tiroide possono predisporre per la borsite trocanterica
    • Calcificazioni a livello della borsa
    • Infezione della borsa ad opera di batteri

Sintomi

La borsite causa frequentemente dolore sulla faccia laterale della coscia proprio a livello del gran trocantere (parte ‘sporgente’ del femore)in particolar modo alla palpalazione (pressione) di questa regione. 

Generalmente il dolore è peggiore durante la notte ,quando si ci sdraia sul lato malato e alzandosi dalla sedia dopo esserci rimasti seduti per un po’. Il dolore spesso peggiora dopo una camminata prolungata, salendo le scale o piegandosi sulle ginocchia.

Può essere presente del gonfiore piu’ o meno evidente a seconda di quanto liquido si sia formato all’interno della borsa e da quanto siete magri.

Nel caso di una borsite infetta (nel caso cioe’ ci sia stata un a contaminazione con dei batteri), oltre ai sintomi precedenti, si notera’ anche una superficie rossa e calda oltre a febbre e brividi.
Se non trattata in tempo, la borsite infetta puo’ creare un ascesso (cioe’ una raccolta di pus ) che nei casi piu’ gravi può bucare la pelle.

Diagnosi

Solitamente e’ una diagnosi facile anche con la sola visita clinica. Il medico ricercherà alcuni segni clinici tra cui il dolore alla pressione nella regione precedentemente descritta.

Potranno essere richiesti ulteriori esami come radiografie o RMN per escludere altre patologie.
Nel caso di un trauma diretto (ad esempio una contusione dopo una caduta) sul fianco, può essere consigliabile fare una radiografia per escludere una frattura.
Se esistesse il dubbio di infezione si può eseguire una puntura per aspirare il materiale contenuto all’interno della borsa ed eseguire un esame colturale per isolare l’eventuale batterio causa della infezione.

Trattamento

Il trattameto della borsite trocanterica inizia generalmente con semplici accorgimenti. Il trattamento diventa più complesso se il queste misure falliscono. La maggior parte delle borsiti non necessita intervento chirurgico

Trattamento non chirurgico
Nei casi meno gravi (ovviamente senza infezione) sarà sufficiente il riposo, delle applicazioni di ghiaccio ed antidolorifici ed utilizzare eventualmente una stampella o bastone fino al miglioramente della sintomatologia.

In particolar modo i pazienti giovani che hanno questa condizione per sovraccarico funzionale (eccessivo sport oppure ripetizione scorretta di un movimento) vengono trattati riducendo( o cambiando il modo di praticare) le attività sportive. Combinando queste indicazioni con esercizi di stretching e rinfozo muscolare, con una terapia antiinfiammatoria generalmente si risolve il problema.

Se il medico che vi visita lo ritiene opportuno potrete anche eseguire, sotto controllo di un fisiatra, cicli di ultrasuoni o magnetoterapia ed eventualmente esercizi di stretching dei muscoli dell’anca.

Una infiltrazione con cortisonee dell’anestetico locale spesso pùo ridurre o eliminare il dolore della borsite. Questo semplice ed efficace trattamento si può eseguire direttamente in ambulatorio è consiste in una iniezione direttamente nella borsa.

Nel caso in cui si sospetti che la borsite sia infetta comincerete un ciclo di antibiotici

Trattamento chirurgico
Raramente è necessario. Nei casi in cui la borsa rimane infiammata e dolente anche dopo i trattamenti non chirurgici , il vostro ortopedico potrà proporvi l’intervento chirurgico. Rimuovere la borsa non influisce sulla funzionalità dell’anca e della gamba.

In caso di intervento chirurgico, verrà fatta una incisione sulla pelle nella regione del trocantere
Appena la borsa viene identificata si procede a rivuoverla, si fanno dei lavaggi con acqua sterile e quindi si suturano gli stati sottocutanei e la cute. Se necessario verrà messo un tubicino di plastica per eliminare il possibile ematoma che si formerà sotto la pelle nelle ore seguenti l’intervento chirurgico. Questo tubicino di plastica verrà tolto in Reparto dopo 24 ore.

Che anestesia verra’ fatta?

Sara’ il collega Anestesista a deciderlo e a comunicarvelo.

Le due opzioni sono quelle di essere addormentati durante il corso di tutto l’intervento chirurgico e di risvegliarsi solo quando questo sara’ finito.

L’altra possibilita’ e di rimanere svegli e lucidi durante l’intervento ma di avere solo la gamba addormentata.Questa anestesia viene fatta con una puntura nella schiena (blocco epidurale) ed ha il grande vantaggio di permettere una piu’ lunga copertura sul dolore, che dura diverso tempo anche dopo che l’intervento è finito.

Molto raramente viene fatto l’intervento chirurgico in anestesia locale.

Complicanze

I rischi dell’intervento chirurgico per quanto poco probabili sono:

  1.                Infezione
  2.                Ematoma
  3.                Ritardi di cicatrizzazione o cicatrice non estetica o dolorosa
  4.                Lesione di vasi o nervi
  5.                Persistente dolore
  6.                Ridotta capacita di mobilizzazione dell’arto operato
  7.                Infezione persistente
  8.                Necessita’ di essere rioperati per una delle ragioni sopra citate
  9.                Perdita di sangue tale da dover trasfondere (si fa solo se necessario!)
  10.                Improvviso scompenso delle condizioni di salute e morte
  11.                Reazione allergiche ai farmaci usati
  12.                Trombosi venosa profonda e conseguente embolia polmonare

Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Nello stesso giorno od al massimo la mattina seguente, ritornerete a casa con una medicazione sulla coscia che non dovete toccare.
Vi verrà dato un appuntamento in ambulatorio per fare ancora una medicazione dopo circa 7 giorni e per togliere i punti di sutura dopo circa 2 settimane.
Nel frattempo state a riposo per almeno 1 settimana, mettendo la borsa del ghiaccio a livello della medicazione più volte durante il corso della giornata.
Usate 2 stampelle per i primi giorni. Se ritenuto necessario vi verrà prescitta una iniezione al giorno , indolore a farsi, per ridurre al minimo il rischio di trombosi venosa profonda.
Non vi aspettate di risolvere subito il vostro problema perchè bisogna portare pazienza talvolta per diverse settimane dopo l’intervento chirurgico.