Necrosi testa del femore

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Introduzione

Le ossa essendo tessuti vivi ricevono sangue dai vasi sanguigni. La maggior parte dei tessuti vivi hanno vasi sanguigni che provengono da diverse direzioni . Nel caso in cui un vaso sanguigno fosse danneggiato non potrebbe causare problemi, dal momento che la vascolarizzazione sarebbe compensata da altri vasi provenienti da direzioni diverse. In alcune articolazione del corpo umano ci sono però pochi vasi che apportano sangue. Una di queste articolazioni è l’anca. Questo articolo descrive cosa succede quando nell’anca si danneggia il meccanismo di apporto di sangue e che cosa si intende per ” osteonecrosi avascolare dell’anca”. (Necrosi in linguaggio scientifico significa morte, quindi per osteonecrosi si intende la morte dell’osso)

Anatomia

L’articolazione dell’anca è composta dalla testa del femore e dall’acetabolo. L’acetabolo è una coppa profonda situata nel bacino che circonda la testa del femore. La testa del femore è sferica e si articola nella concavità dell’acetabolo. Intorno all’articolazione vi sono muscoli e legamenti che mantengono la stabilità dell’anca.

La superficie della testa femorale e la parte interna del acetabolo sono ricoperte da cartilagine articolare. La cartilagine è spesso circa 2 mm nella maggior parte delle grandi articolazioni ed è costituito da tessuto lucido e resistente all’attrito che permette alle superfici di scivolare l’una contro l’altra senza danni. Tutta la vascolarizzazione della testa del femore proviene dal collo femorale ( parte ossea che collega la testa femorale alla parte lunga del femore). Se questa vascolarizzazione è danneggiata non ci sono altri vasi che possano fornire sangue. Questo danno conduce alla morte dell’ osso della testa del femore detta anche “osteonecrosi dell’anca” (Necrosi in linguaggio scientifico significa morte, quindi per osteonecrosi si intende la morte dell’osso).

L’osso vivo è sempre in costante rimodellamento . Per mantenere la resistenza e forza di un osso, le cellule ossee sono costantemente attive nel riparare e rimaneggiare il tessuto osseo. Se questo processo si arresta l’osso può cominciare a indebolirsi. Immaginiamoci la sulla struttura metallica di un ponte che senza manutenzione viene aggredita dalla ruggine, nel tempo proprio come un ponte arrugginito, la struttura ossea comincia a crollare.

Senza vascolarizzazione la testa del femore va incontro a necrosi (morte), si frammenta e cede sotto la pressione del peso corporeo.
Conseguentemente anche la cartilagine soprastante degenera. L’incongruenza articolare che ne deriva, porta poi rapidamente ad una artrosi deformante.

Quando si verifica la necrosi dell’anca, la parte superiore della testa femorale sottoposta al carico collassa e comincia ad appiattirsi. Questo si verifica perché la testa del femore è la regione dove si concentra la maggior parte del peso. L’appiattimento della testa crea una situazione in cui la stessa testa non si adatta più perfettamente alla concavità dell’acetabolo. Questo situazione conduce all’artrosi dell’anca e al dolore.

Cause

Qualsiasi situazione che danneggia l’apporto di sangue all’anca può causare l’osteonecrosi.

  1. Un trauma all’anca può danneggiare i vasi sanguigni. Le fratture del collo femorali (parte ossea che collega la testa femorale alla parte lunga del femore) possono danneggiare i vasi sanguigni.
  2. Una lussazione dell’anca (dislocazione della testa del femore fuori dall’acetabolo) può lesionare vasi sanguigni.
  3. Alcuni farmaci possono causare la necrosi dell’anca. I cortisonici sono i farmaci più comunemente imputabili nel causare la necrosi , in particolar modo nei pazienti che ne fanno un uso cronico per patologie come l’artrite reumatoide, nella prevenzione rigetto di un trapianto d’organo. La necrosi non insorge se il trattamento cortisonico è breve come nel caso di una o due iniezioni nelle articolazioni per trattare l’artrosi o la borsite.
  4. Esiste un chiaro legame tra necrosi della testa del femore ed alcolismo. L’ eccessiva assunzione di alcool in qualche modo danneggia i vasi sanguigni e conduce alla necrosi.
  5. I subacquei ed i minatori che lavorano ad una elevata pressione atmosferica sono a rischio di sviluppare l’osteonecrosi dell’anca. La pressione infatti può condurre alla formazione di bollicine nel sangue che possono ostruire i vasi sanguigni all’anca.
  6. Sono descritte anche delle necrosi dell’anca post gravidanza causate probabilmente da squilibri ormonali
  7. Alcune persone con problemi ematologici e di coagulazione hanno un rischio aumentato di sviluppare la necrosi; hanno un maggio rischio di sviluppare la necrosi della testa i pazienti affetti da: artrite reumatoide, LES (lupus eritematoso sistemico), malattia di Crohn, pancreatite cronica, anemia falciforme, malattia di Gaucher.

In una gran parte delle osteonecrosi dell’anca le cause non sono identificabili. In questi casi si definisce l’osteonecrosi come “idiopatica” 

Sintomi

Ci vogliono molti mesi , alcune volte anni prima che si manifesti la sintomatologia da quando si instaura la necrosi della testa del femore.

Il primo sintomo della necrosi dell’anca è il dolore al carico (quando si sposta il peso sull’anca malata) e durante la deambulazione. Il dolore può essere avvertito in zona inguinale, glutea ed alcune volte nella parte anteriore della coscia.

Quando la patologia peggiora il dolore può accentuarsi durante la deambulazione e si può anche arrivare ad una rigidità dell’anca. Con l’ingravescenza della patologia il dolore può presentarsi anche a riposo e può anche interferire con il sonno.

Diagnosi

La diagnosi di necrosi inizia con un attento esame clinico e con una corretta anamnesi (storia clinica) del paziente. Il vostro medico vi chiederà che tipo di professione svolgete, se avete altri problemi di salute, che farmaci usate e se fate abuso di alcolici. L’esame clinico viene eseguito per valutare il grado di rigidità, dolore e limitazione funzionale durante la deambulazione.

Il primo esame richiesto è la radiografia dell’anca e del bacino. Negli stadi iniziali anche se c’è dolore questo esame è negativo. La radiografia mostra segni della necrosi solo negli stadi molto avanzati dove compaiono già segni di artrosi.

La Risonanza magnetica nucleare (RMN) è l’esame più utile ed il più utilizzato per diagnosticare una necrosi dell’anca. La RMN utilizza onde elettromagnetiche invece delle radiazioni (raggi x). Le immagini ricavate dalla RMN mostrano l’anca come se fosse tagliata in tante fettine e permettono di visualizzare le eventuali aree danneggiate dalla mancanza di sangue anche se molto piccole ed anche negli stadi iniziali.

La scintigrafia è un esame ancora largamente utilizzato anche se sempre più frequentemente soppiantato dalla risonanza magnetica che è un esame più sensibile. Consiste nell’iniezione di un mezzo di contrasto con tracciante radioattivo nel sangue. Dopo alcune ore viene fotografato il tessuto osseo mediante una macchina. Se manca l’afflusso di sangue alle teste femorali sulle immagini appariranno delle macchie nere invece della normale densità ossea.

Trattamento

Il trattamento adeguato di una necrosi avascolare dell’anca dipende dalla fase della malattia ed in particolare dallo stadio radiologico (valutate in base alla Radiografia e alla Risonanza magnetica). Mentre i sintomi come il dolore possono essere ridotti con farmaci antiinfiammatori, 

Non esistono tuttora farmaci che possano ripristinare la vascolarizzazione dell’anca.

Trattamento non chirurgico

Secondo la letteratura scientifica solo una piccola parte dei pazienti con necrosi della testa del femore non evolve in artrosi e non necessità di intervento chirurgico (solo se il paziente è asintomatico, se il problema è evidente solo sulla RMN e se la necrosi colpisce una parte inferiore ad 1/3 del diametro della testa).

Nella maggior parte dei casi la necrosi avascolare della testa tende ad evolvere verso il collasso della testa e all’artrosi conclamata senza un trattamento chirurgico. Più dell 80% delle anche malate progredisce verso il collasso/crollo della testa e con comparsa di artrosi entro 4 anni dalla diagnosi.

Sia nel caso che la necrosi non sia da trattare chirurgicamente sia che si attenda di eseguire l’intervento chirurgico proposto, al paziente viene consigliato di non caricare assolutamente il peso sulla gamba malata e di usare 2 stampelle per deambulare. L’idea è quella di consentire la guarigione e/o di prevenire ulteriori danni alla cartilagine. Ai pazienti verrà consigliato di eseguire esercizi e stretching fuori carico (senza appoggiare il peso) per evitare la perdita di articolarità dell’anca. Gli antiinfiammatori potranno essere utilizzati in caso di dolore.

Non esistono tuttora farmaci che possano ripristinare la vascolarizzazione dell’anca.

Alcuni farmaci come i bifosfonati sembrerebbero rallentare la progressione verso l’artrosi. Altri farmaci come le statine, vasodilatatori e anticoagulanti sono in fase di studio e vengono comunque utilizzati per pazienti con specifici fattori di rischio per necrosi.

Alcune metodiche (seppure non univocamente supportate dagli studi e rappresentando comunque un trattamento solo coadiuvante a quello proposto dal vostro medico) sono utilizzate in aggiunta da alcuni specialisti: le onde d’urto, la magnetoterapia, l’ossigeno-terapia iperbarica e la magnetoterapia. Ricordiamo che queste metodiche sono controverse e non mirano alla guarigione ma possono contribuire a ritardare la necessità di un intervento chirurgico.

Trattamento Chirurgico

Se la testa femorale non è ancora crollata , il vostro chirurgo può consigliarvi un intervento per cercare di ripristinare l’afflusso di sangue alla testa femorale . Alcuni interventi sono stati progettati per fare questo.

Decompressione della testa femorale – Forage/Biopsia

Questo è intervento poco invasivo per il paziente e si esegue con una incisione di 2-3 cm.

L’intervento consiste nel eseguire una o più perforazioni attraverso il collo del femore cercando di raggiungere la parte della testa del femore dove c’è carenza di afflusso sanguineo. Questa procedura di perforazione porta via un po’ di osso dalla testa del femore.

Nella prima fase si preleva una carota di 12 mm di diametro di osso spugnoso vitale dalla regione trocanterica eseguendo un tunnel che parte dalla regione laterale prossimale del femore e si dirige verso la zona necrotica. Una seconda fase consiste nello svuotamento della zona necrotica della testa. Alcuni chirurghi al termine riempiono la zona necrotica con l’osso vitale prelevato nella fase iniziale .

Il chirurgo utilizza i perforatori guardando il fluroscopio. Il fluoroscopio è un apparecchio che produce raggi X e mostra le ossa su uno schermo TV. Il chirurgo utilizza il fluoroscopio per guidare la punta del perforatore nella direzione opportuna. Questa operazione viene effettuata di solito in regime di day hospital, per cui il paziente può tornare a casa con le stampelle il giorno stesso.

Questa intervento chirurgico ha come scopo:

(1) creare un canale dove possano formarsi nuovi vasi sanguigni per ripristinare la vascolarizzazione

(2) Ridurre la pressione all’interno della testa femorale. La riduzione della pressione sembrerebbe contribuire a diminuire il dolore nel paziente e evitare il peggioramento della stadio clinico se eseguito in tempi precoci

La recente introduzione di fattori di crescita dell’osso come la BMP (Bone Morphogenetic Protein) apre notevoli prospettive di miglioramento alla decompressione . L’addizione agli innesti ossei di fattori di crescita ossea e di fattori che promuovono ma formazione di nuovi vasi permette di guardare con ottimismo alle sviluppo di queste tecniche. Anche le tecniche di coltura di cellule staminali sono state recentemente applicate a questo tipo di intervento con risultati molto promettenti.

Trapianto di perone vascolarizzato

Il trapianto di perone vascolarizzato è una procedura complessa che mira a aumentare il flusso sanguineo della testa femorale e a date alla testa del femore un supporto meccanico che eviti il suo collasso

Questo intervento consiste nel prelievo di una porzione del perone (l’osso sottile che corre accanto alla tibia) con il suo peduncolo vascolare(arteria e vena) che nutre l’osso. Il chirurgo esegue un foro al lato del femore per ottenere un tunnel fino alla testa del femore. Successivamente il perone viene inserito nel tunnel. Il chirurgo sutura al microscopio i vasi sanguinei del perone con dei vasi vicini all’anca in modo da ripristinare la vascolarizzazione del perone e quindi della testa femorale. Questa intervento chirurgico richiede il ricovero in ospedale per diversi giorni.

Questa operazione consente di:

1) apportare il flusso sanguigno alla testa femorali attraverso il trapianto

(2) Prevenire il collasso della testa grazie alla stessa struttura del perone che supporta e arma la testa del femore.

L’intervento si esegue con una equipe composta da un ortopedico ed un microchirurgo. A differenza dell’intervento di decompressione questo è un intervento è più invasivo sia perché si asporta una porzione di osso dalla gamba sia perché le incisioni a livello dell’anca sono più estese ( anche 30cm). Per la difficoltà tecnica e per la sua invasività questo intervento viene praticato solo in pochi centri specializzati. I tassi di successo di questo intervento pubblicati in letteratura sono molto elvato e sono comresi tra il 60 e l’80%.

Osteotomia

Questo intervento è stato abbastanza diffuso in passato quando ancora non erano disponibili delle protesi affidabili nel tempo, attualmente è quasi abbandonato del tutto . L’intervento consiste nel sezionare il femore prossimale ed eseguire una rotazione in modo da sottrarre la zona di testa femorale necrotica all’azione del carico. Anche questo intervento è notevolmente invasivo, di difficile esecuzione ma il problema principale rimane il rischio di rendere notevolmente più complessa una possibile futura sostituzione protesica. I tassi di successo di questo intervento pubblicati in letteratura sono inferiori al 50%.

Impianto di Protesi Totale d’anca

Quando la necrosi è in fase avanzata, la condizione non è diversa dall’ artrosi dell’anca comune. Il vostro chirurgo probabilmente vi suggerirà l’intervento di protesi totale d’anca

La riabilitazione

Riabilitazione con trattamento conservativo

Lavorerete con un fisioterapista che vi mostrerà gli esercizi e movimenti utili per l’anca. L’obiettivo è di mantenere l’anca mobile e di evitare la perdita di movimento e di articolarità. Il vostro fisioterapista vi insegnerà ad usare il girello o le stampelle. Non caricare il peso sull’anca malata quando si sta in piedi o si camminare può aiutare l’osso a guarire, tutelando la testa del femore da ulteriori danni.

Riabilitazione dopo trattamento chirurgico

Dopo una semplice operazione di decompressione, si dovranno utilizzare le stampelle per un periodo di circa sei settimane senza caricare sull’anca malata. I fori eseguiti infatti aumentano il rischio di fratture dell’anca al carico. Utilizzo di stampelle consente all’osso di guarire in sicurezza e di ridurre il rischio di frattura

I pazienti che sono sottoposti a trapianto di perone vascolarizzato avranno indicazioni di non carico o carico parziale per alcuni mesi secondo indicazione del chirurgo curante.

I tutti i casi i pazienti lavoreranno con un fisioterapista per recuperare motilità, articolarità e forza muscolare.

I pazienti che necessitano l’intervento di protesi d’anca inizieranno subito dopo l’intervento un programma di rieducazione fisioterapica