Lesioni del legamento crociato anteriore

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Introduzione 

La diffusione delle pratiche sportive cui si è assistito nel corso degli ultimi decenni ha interessato non solo la popolazione più giovane ma anche adulti, senza escludere le persone oltre i sessanta anni.

Questo fenomeno ha comportato anche un crescente aumento delle lesioni muscolo-scheletriche tra cui una parte rilevante è rappresentata da quelle a carico del legamento crociato anteriore. Basti pensare che sono negli Stati Uniti, ogni anno, vengono diagnosticate 500000 lesioni del crociato anteriore di cui 80000 andranno incontro a un intervento chirurgico di ricostruzione.

Anatomia  

Il ginocchio è un’articolazione molto complessa, formata dalla parte inferiore del femore(l’osso della coscia) e da quella superiore della tibia(tibia e peronesono le ossa della gamba, cioè la parte dell’arto inferiore al di sotto del ginocchio).

Nella parte anteriore del ginocchio troviamo poi la rotula, un osso con la forma semisferica su cui s’inseriscono il tendine quadricipitale(parte superiore della rotula) e il tendine rotuleo(parte inferiore della rotula).

All’interno dell’articolazione c’é la cartilaginecioè uno strato liscio e lucido che ricopre la superficie di un’osso che partecipa a formare un’articolazione.

Con la sua superficie molto liscia e levigata, la cartilagine offre un piano di scorrimento ideale tra le ossa che altrimenti avrebbero un attrito troppo elevato per scivolare tra loro.

L’articolazione è racchiusa dalla capsula articolare, formata da tessuto fibroso molle ma resistente e impermeabile.

All’interno della capsula troviamo il liquido sinovialecon funzione di lubrificante e nutriente della cartilagine

Tra il femore e la tibia troviamo due strutture costituite da fibro-cartilagine con una consistenza duro-elastica: il menisco internoe il menisco esterno.

Il menisco interno ha la forma a “C” e si trova tra la metà interna del femore e della tibia, mentre il menisco esterno ha la forma a “U” e si trova tra la metà esterna del femore e della tibia.

I menischi hanno diverse importanti funzioni:

  • assorbiregli impatti  tutte le volte che appoggiamo il nostro peso a terra
  • proteggere la cartilaginedagli stress meccanici
  • offrire una maggior stabilitàal ginocchio

La stabilità del ginocchioè garantita dalla presenza di quattro legamenti che s’inseriscono in posizioni differenti del femore e della tibia.

Nella parte centrale del ginocchio, compresi tra i due menischi, troviamo i legamenti crociati che provvedono alla stabilità del ginocchio lungo il piano sagittale(cioè antero-posteriore).

I legamenti crociati sono due e più precisamente:

  • Legamento crociato anteriore: ha un decorso obliquo all’interno dell’articolazione e risiede appena davanti al legamento crociato posteriore. La funzione del legamento crociato anteriore é quella di opporsi ad una eccessiva rotazione interna, estensione e dislocazione anteriore del ginocchio. La lesione di questo legamento interessa sopratutto la popolazione maschile (rapporto di 2:1 rispetto alle femmine) durante la seconda e terza decade di vita.
  • Legamento crociato posteriore: una sua lesione è molto più rara della precedente e generalmente implica un trauma iniziale ad alta energia. Questo legamento é più robusto del crociato anteriore

Lungo il lato esterno e interno del ginocchio troviamo altri due legamenti, detti collaterali, che stabilizzano il ginocchio lungo il piano coronale(cioè dall’esterno all’interno o viceversa) e partecipano anche al controllo della rotazione:

  • Legamento collaterale interno: è costituito da una robusta fascia di materiale fibro-elastico che evita alla tibia di spostarsi eccessivamente verso la parte esterna (valgizzazione). Questo legamento è piuttosto frequentemente lesionato a causa di distorsioni del ginocchio ma di solito guarisce con il solo riposo e la fisioterapia.
  • Legamento collaterale esterno: questo legamento s’inserisce sul lato esterno del femore e della tibia evitando al ginocchio un’eccessiva varizzazione(cioè lo spostamento verso il lato interno). Una lesione a questo livello è molto più rara che non la precedente ma il trattamento è sostanzialmente lo stesso.

All’esterno della capsula articolare troviamo i muscoli e i tendini (il tendine è la parte terminale del muscolo).

Nella parte anteriore si trova ilmuscolo quadricipitecon il suo tendine quadricipitaleche si inserisce sulla rotula e si continua con il tendine rotuleo (detto anchelegamento rotuleo) fino alla sua inserzione ossea sulla tuberosità anteriore della tibia. La funzione del muscolo quadricipitale è quella di estendere il ginocchio.

Nella parte posteriore troviamo i muscoli flessori del ginocchio:

  • Muscolo bicipite femorale: s’inserisce sulla parte esterna del ginocchio, a livello della testa del perone.
  • Muscolo semitendinoso: s’inserisce sulla parte interna del ginocchio. È frequentemente utilizzato insieme al muscolo gracile per ricostruire un legamento crociato anteriore rotto. 
  • Muscolo semimembranoso: anche questo muscolo, come il precedente, s’inserisce sulla parte interna del ginocchio

Nella parte interna del ginocchio troviamo:

  • Muscolo sartorio: origina dal bacino e nella sua parte anteriore si trova sulla faccia anteriore della coscia ma poi curva verso l’interno per inserirsi lungo la faccia interna della tibia.
  • Muscolo gracile: è un tendine dalle dimensioni piuttosto ridotte ma che è utilizzato insieme al tendine semitendinoso per la ricostruzione del legamento crociato anteriore
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Come ci si lesiona il legamento crociato anteriore?

Una rottura a carico del legamento crociato anteriore può potenziamente avvenire durante ogni attività.

La maggioranza delle lesioni del legamento crociato avvengono durante l’attività sportiva.

Fino al 70% delle lesioni non sono causate da alcun contatto fisico con l’avversario ma piuttosto da un’anomala sollecitazione del ginocchio e in particolare:

  • Iperestensione: il ginocchio viene portato eccessivamente verso l’indietro (sci, pallavolo, calcio, basket).
  • Iperflessione
  • Rotazione interna: il femore o la tibia, cioé le ossa che formano il ginocchio ruotano eccessivamente verso l’interno (calcio, basket, tennis). Ciò avviene tipicamente quando si cambia improvvisamente direzione mentre si sta correndo.
  • Valgo-intrarotazione
  • Varo-intrarotazione
  • Valgismo puro
  • Varismo puro

Le donne hanno una predisposizione a lesionarsi il legamento crociato a causa di:

  • Lassità legamentosa congenita
  • Squilibrio muscolare
  • Effetti secondari legati all’assunzione di estrogeni
  • Malallineamento dell’arto inferiore
  • Anatomia del femore

 A seconda della sua estensione, una lesione a carico del legamento crociato anteriore può essere suddivisa in due semplici categorie:

  • Completa
  • Incompleta: una lesione parziale può essere sufficientemente grave da causare una instabilità del ginocchio e richiedere quindi un trattamento identico a quello proposto per una rottura completa. Al momento della visita il chirurgo valuterà la stabilità del legamento e deciderà quindi quale trattamento iniziare.

 Lesioni associate

In alcuni casi, la rottura traumatica del legamento crociato anteriore non é l’unica lesione  che interessa il ginocchio. Infatti possono associarsi anche:

  • Lesioni meniscali: la contemporanea presenza di una lesione a carico dei menischi avviene con una frequenza pari al 40-50%.
  • Fratture ossee: é un’evenienza relativamente rara (avviene in circa il 6% dei pazienti) ma talvolta si può vedere alle radiografie una piccola frattura detta “da avulsione” (cioé da strappamento) a livello del condilo laterale della tibia (questa frattura si chiama “di Segond”, dal nome del medico che per primo ha descritto questa lesione)
  • Lesioni osteocondrali: in questo caso vengono coinvolti dal trauma una parte della cartilagine e dell’osso ad essa sottostante. Nei casi più complessi possono trovarsi dei frammenti di cartilagine ed osso liberi in articolazione che possono causare blocchi articolari e frequenti versamenti articolari (cioé raccolte di fluido in articolazione)
  • Lesione del legamento crociato posteriore
  • Lesione a carico di uno od entrambi i legamenti collaterali del ginocchio

 Quail sintomi si avvertono in caso di lesione al legamento crociato? 

  • Dolore
  • “pop” articolare: nel momento della lesione, il paziente può avvertire il senso di qualcosa che si é staccato all’interno del ginocchio. Talvolta la rottura é facilmente udibile. 
  • Versamento articolare: é la raccolta di fluido in un’articolzione. La lesione acuta del legamento crociato si associa alla rottura di vasi sanguigni che sanguinano all’interno dell’articolazione (questa raccolta di sangue é detta emartrosi). Il ginocchio può gonfiare nel giro di pochi minuti e talvolta richiede l’aspirazione (chiamata artrocentesi) della raccolta di sangue con un ago dopo avere accuratamente disinfettato la pelle circostante. 
  • Instabilità del ginocchioin caso di lesione del legamento crociato anteriore, potreste avvertire l’persistente incapacità da parte del ginocchio a sostenere il vostro corpo quando correte, scendete le scale, girate l’angolo o cercate di entrare nella vostra auto. 
  • Blocchi articolaripossono essereil risultato di una lesione meniscale (vedi guida dedicata)

Come si diagnostica la rottura del legamento crociato?

La diagnosi é in genere facile e già la storia clinica di come é avvenuta la lesione é spesso indicativa.

Ciò non significa ovviamente che il vostro chirurgo non vi debba visitare. La visita clinica é infatti fondamentale per confermare il sospetto clinico.

Durante la visita il medico valuterà:

  • Se ci sono aree dolenti alla palpazione: ad esempio per lesioni meniscali o piccole fratture ossee.
  • Grado di mobilitàdel ginocchio.
  • Stabilità dei legamenti: il chirurgo attraverso alcuni specifici test manuali indaga i due legamenti crociati (test di Lachman, il test del cassetto anteriore, test del cassetto posteriore eil pivot shift test) e i legamenti collaterali (varo-valgo stress test).
  • Presenza di versamento articolare: al momento del trauma il versamento articolare é dato dalla raccolta di sangue mentre nelle settimane successive é il risultato dell’instabilità del legamento e dalla possible lesione associata di un menisco.

Il medico richiederà le radiografieper escludere possibili lesioni ossee associate tuttavia l’esame fondamentale per confermare la lesione del legamento crociato é la risonanza magnetica nucleareche, a differenza delle radiografie, non é eseguita in pronto soccorso.

La risonanza magnetica deve essere prenotata ed é eseguita ambulatorialmente. Dopo che l’esame é stato refertato dal radiologo, incontrerete nuovamente il vostro specialista ortopedico per discuterne i risultati e decidere il miglior trattamento per il vostro caso. Questo esame ha un’accuratezza di circa il 90% nell’identificare una lesione del legamento crociato anteriore ma deve essere sempre correlato con i risultati dell’esame obiettivo.

La TAC non é l’esame di prima scelta per diagnosticare una lesione del legamento crociato ma può essere utile qualora si sospetti una frattura non chiaramente visibile sulle radiografie.

Come si cura?

Una rottura a carico del legamento crociato può essere trattata sia conservativamente(cioé senza un’operazione) o chirurgicamente.

La scelta tra queste due opzioni varia da paziente a paziente a seconda di:

  • Grado di instabilità
  • Complessità della lesionee delle possibili lesioni intra-articolari associate
  • Livello dell’attività precedentemente svolta dal paziente
  • Determinazione nel seguire la fisioterapia post-operatoria(dura diversi mesi)

Nel caso in cui si decida di trattare la lesione del legamento crociato conservativamente é fortemente consigliabile rinforzare la muscolatura del quadricipite(possibilmente con l’aiuto del fisioterapista). Indossare il tutore per ginocchio non sembra offrire alcun reale vantaggio se non quello psicologico.

I pazienti non più giovani e attivi e senza altre lesioni associate (a carico dei menischi o della cartilagine) trovano il trattamento conservativo efficace nel 80% dei casi.

L’opzione chirurgicaé considerate nel caso in cui il paziente lamenti una persistente instabilità

Il legamento crociato anteriore é ricostruito per via artroscopica per offrire un recupero funzionale più rapido. Il tessuto usato per sostituire il legamento crociato può essere:

  • Prelevato dallo stesso paziente(tendini semitendinoso-gracile o tendine rotuleo). Questa opzione copre praticamente la quasi totalità dei casi.
  • Prelevato da cadavere: quasi mai usato, se non in casi particolari.
  • Artificiale: esistono in commercio dei materiali sintetici che, almeno in teoria, vantano ottime capacità meccaniche. Tuttavia non esistono studi che ne suggeriscano l’utilizzo.

Al termine dell’anestesia, la pelle viene accuratamente disinfettata dopo avere gonfiato un bracciale pneumatico posizionato alla coscia per ridurre il sanguinamento e avere una visione più chiara durante l’intervento.

FASE 1: artroscopia esplorativa

Il chirurgo utilizza un artroscopio, cioè una piccola telecamera inserita all’interno del ginocchio attraverso delle piccole incisioni della pelle.

L’articolazione è riempita con una soluzione acquosa sterile con lo scopo di migliorare la visione e lavare via gli eventuali frammenti di cartilagine o menisco presenti all’interno del ginocchio.

Il primo tempo di un’artroscopia è dedicata alla sistematica ispezione dell’articolazione nel seguente ordine:

  1. compartimento femoro-rotuleo: è lo spazio articolare compreso tra la rotula e il femore.
  2. compartimento mediale: è la parte interna del ginocchio compresa tra femore e tibia. A questo livello si trova il menisco mediale.
  3. legamento crociato anteriore e posteriore
  4. compartimento laterale: la parte esterna del femore e della tibia formano il compartimento laterale dove troviamo il menisco laterale, meno frequentemente interessato da lesioni rispetto a quello mediale.

FASE 2: prelievo del tessuto che formerà il nuovo legamento crociato anteriore

Dopo avere chiaramente identificato la rottura a carico del legamento crociato si procede al prelievo del tendine rotuleo o dei tendini semitendinoso-gracile. Di seguito vi mostriamo la differente posizione dell’incisione chirurgica.

Il tendine rotuleo: é prelevato insieme alla porzione di osso su cui si inserisce. I restanti 2/3 del tendine rotuleo vengono cuciti insieme, e guariranno mediante la formazione di una cicatrice. Anche l’osso guarirà mediante la deposizione di nuovo tessuto che, con il passare delle settimane, si calcificherà.

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I tendini gracile e semitendinoso: vengono prelevati per una lunghezza pari a 20-22 centimetri. L’incisione chirurgica come mostra la figura precedente é però lunga solo 4 centimetri. Il prelievo é reso possible grazie a uno strumento chiamato “tendon stripper” che viene fatto scivolare tra la pelle della coscia e il tendine da prelevare.

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FASE 3: preparazione del neo-legamento e dei tunnel ossei

Mentre l’assistente prepara il tessuto prelevato per formare il neo-legamento, il chirurgo prepara i tunnel ossei nella tibia e nel femore attraverso cui verrà fatto passare il neo-legamento. Per preparare i tunnel ossei sono usati dei particolari trapani sterili.

Al termine di questa fase il chirurgo riparerà, se possibile, le lesioni meniscali o cartilaginee associate.

FASE 4: passaggio del neo-legamento nei tunnel sotto controllo artroscopico

FASE 5: fissazione del neolegamento

Dopo avere controllato che il neo-legamento é correttamente posizionato tra il femore e la tibia, si procede alla sua fissazione definitiva mediante viti riassorbibili, metalliche o altri sistemi (a seconda delle preferenze del chirurgo). Qualunque sia il mezzo di fissazione, non é necessario rimuoverlo in futuro.

FASE 6: controllo finale

Dopo la fissazione il chirurgo controlla ancora una volta che il neo-legamento sia ben posizionato e valuta la stabilità del ginocchio.

La pelle é quindi suturata e protetta con medicazioni sterili a loro volta coperte da un spesso bendaggio.

I rischi dell’intervento chirurgico

  • Infezione: il rischio è molto basso, inferiore allo 0.5% dei casi.
  • Trasmissione virale: questa potenziale complicanza é da tenere in considerazione solo nel caso in cui il chirurgo utilizzi del materiale prelevato da cadavere. Il rischio di trasmissione del virus da HIV ad esempio è inferiore ad un caso per milione. Tenete in considerazione che l’utilizzo di materiale da cadavere per la ricostruzione del legamento crociato è molto raro.
  • Ritardo di cicatrizzazione 
  • Cicatrici non estetiche 
  • Lesione di vasi sanguigni: una lesione dell’arteria poplitea, cioè il più grosso vaso in corrispondenza del ginocchio, è stimata in circa 0,01% dei casi
  • Lesione a carico dei nervi
  • Dolore persistente: questa complicanza interessa in particolar modo i pazienti che hanno avuto la ricostruzione con il tendine rotuleo.  Esistono molti studi a riguardo e la percentuale di un dolore situato a livello della rotula varia dal 4% al 56% dei casi, con un durata variabile  tra i tre e sei mesi.
  • Frattura della rotula o rottura del tendine rotuleo: si tratta di una complicanza che può interessare i pazienti dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore con il tendine rotuleo.
  • Persistente gonfiore dell’articolazione
  • Rigidità articolare
  • Ciclops lesion: questo termine inglese significa “lesione del ciclope”. È dovuta alla formazione di tessuto fibroso-cicatriziale attorno al legamento crociato ricostruito ma è stata descritta anche in alcuni pazienti che non hanno avuto alcun intervento chirurgico. La conseguenza cyclops lesion è una perdita di estensione del ginocchio. Il rischio di questa complicanza è stimato tra 1% e 10% dei casi operati.
  • Persistente instabilità articolare
  • Impossibilità di riprendere l’attività sportivaai livelli precedenti la lesione
  • Necessità di essere rioperati 
  • Trombosi venosa profonda: il rischio si aggira attorno allo 0,1%  dei casi. Il rischio aumenta in caso di obesità, età avanzata, immobilizzazione a letto, malattie della coagulazione e fumo.
  • Embolia polmonare

Che anestesia verrà fatta?

Prima dell’intervento chirurgico, sarete convocati in ospedale per una valutazione pre-operatoria da parte dell’anestesista.

Sarà proprio quello il momento migliore per discutere quale anestesia riceverete.

La fisioterapia é veramente necessaria?

Lo scopo dell’intervento chirurgico é di rendere nuovamente stabile il ginocchio evitando allo stesso tempo di renderlo rigido.

La fisioterapia gioca un ruolo fondamentale nel raggiungimento di questi obiettivi e per tale ragione é iniziata subito dopo l’intervento chirurgico.

Al paziente viene chiesto di seguire scrupolosamente le indicazioni date dal chirurgo e dal fisioterapista per tutto il tempo necessario alla piena ripresa funzionale.

Lo schema riabilitativo può variare molto da paziente a paziente, in considerazione di diversi fattori tra cui:

  • Tecnica chirurgica: a seconda cioé se il legamento crociato sia stato ricostrutito uando i tendini semitendinoso-gracile o il tendine rotuleo
  • Concomitante sutura meniscale
  • Presenza di lesioni osteocondrali 
  • Stabilità della fissazione del neolegamento all’osso

Vi proponiamo uno schema riabilitativo generico che non rappresenta necessariamente quello a cui sarete sottoposti. Pensiamo tuttavia che possa essere utile per farsi un’idea più precisa del decorso post-operatorio e dei relativi tempi di ripresa funzionale.

Prima fase post-operatoria(dura circa due settimane) 

  • Ridurre il gonfiore articolaremediante impacchi di ghiaccio
  • Ridurre il dolore, mediante l’utilizzo di farmaci antidolorifici.
  • Immediata mobilizzazioneper evitare una rigidità post-operatoria. L’obiettivo del paziente deve essere la completa estensione del ginocchio e una flessione di almeno 90°. Il vostro chirurgo potrebbe decidere di mobilizzare il vostro ginocchio utilizzando la CPM (“continuous passive motion”) cioé un apparecchio che muove il ginocchio dolcemente senza che voi dobbiate fare alcun sforzo.
  • Deambulazione con caricosull’arto operato mediante l’utilizzo di due stampelle e tutore in estensione (da tenere anche di notte per circa quattro settimane)
  • Rinforzo del muscolo quadricipite: mediante esercizi mirati e stimolatore elettrico cioé di un apprecchio tipo le TENS
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Seconda fase  (inizia al termine della prima fase e dura per altre due settimane)

  • Ritorno ad una deambulazione normale
  • Ottenere l’articolarità completa del ginocchio
  • Rinforzo della muscolatura: mediante esercizi mirati, stimolatore elettrico, esercizi in piscina (con il fisioterapista) e cyclette
  • Abbandono del tutore

Terza fase

  • Progressivo aumento della potenza e resistenza muscolare: piscina, cyclette,

Quarta fase(in genere inizia a tre-quattro mesi dopo l’operazione)

  • Ritorno alle normali attività quotidiane
  • Tapis roulant 
  • Esercizi mirati per la ripresa delllo sport normalmente praticato

Quinta fase (tra quattro e sei mesi dopo l’operazione)

  • Ritorno alla pratica sportiva: il paziente é autorizzato a riprendere una pratica sportive normale quando il ginocchio é stabile e mostra un’articolarità completa con almeno il 90% della forza muscolare normale (viene considerato normale il ginocchio non operato). 
  • Training per prevenire le recidive